Intakeformulier

Vul hieronder je gegevens in die we kunnen bespreken tijdens ons intakegesprek. Dit gesprek is bedoeld om te bekijken wat jouw wensen en doelen zijn en daarnaast zullen wij hierin onze werkwijze bespreken. 

    ALGEMENE INFO

    Naam:

    Adres:

    Telefoonnummer:

    Geslacht:
    ManVrouw

    Geboortedatum:

    Lengte (cm)

    Gewicht (kg)

    Doel:

    LEVENSSTIJL

    Met welk activiteitenniveau zou jij je leven omschrijven:
    Sedentair (zittend beroep)Redelijk actief (dagelijks de hond uitlaten, een flink stuk fietsen naar werk, etc.)Actief (verpleegster, kapper)Zeer actief (werkend in de bouw)

    Hoe laat ga je ongeveer naar bed en hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?

    Rook je? Zo ja, hoeveel sigaretten per dag?

    Zou je je levensstijl bestempelen als gestructureerd, of is elke dag geheel anders?

    Hoe zou je je stressniveau momenteel beschrijven?
    Stressvrij (vakantie, pensioen, sabbatical)Soms een klein beetje stress (relaxte baan, student niet tijdens examens)Gemiddeld stress (full-time baan met deadlines en constant haast)Hoge stress (constant in beweging en stress voor deadlines met hoge verantwoordelijkheid)

    Wat is voor jou de beste manier om te ontspannen?

    Omschrijf je je huidige levensstijl als gezond?
    JaNee

    SPORTGEDRAG

    Welke sporten doe je momenteel, en hoe vaak per week?

    Welke sporten heb je in het verleden gedaan?

    Wat aan sport frustreert je het meest?

    Wat aan sport motiveert je het meest?

    Op welke manier kunnen wij jou het beste helpen tijdens een training?

    VOEDING

    Wat eet je gemiddeld op een dag?

    Eet je volgens een bepaald dieet?

    Ben je ergens allergisch voor?

    Is er iets dat je echt niet lust?

    Zou je je eten als gezond bestempelen?

    Houd je van koken?

    Eet je vaak buiten de deur, zo ja, hoevaak?

    Drink je frisdrank, zo ja, wat en hoeveel?

    Wil je graag begeleid worden door een diëtist? Zo ja, ben je dan bereid je voeding exact bij te houden in de Slim Living app?

    Drink je alcohol? Zo ja, wat en hoeveel per dag/week?

    Hoeveel koffie drink je per dag, en welke variant drink je?

    Neem je supplementen? Zo ja, welke? Zo nee, sta je er voor open deze te nemen?

    MEDISCHE ACHTERGROND

    Heb je in het verleden blessures/operaties gehad die het trainen zouden kunnen belemmeren?

    Heb je op dit moment een blessure?

    Spelen er gezondheidsproblemen? (hoge bloeddruk, hartritmestoornissen, snel moe, allergie, diabetes)

    Gebruik je medicatie?

    KARAKTER

    Beschrijf jezelf in 5 woorden

    Ben je competitief tijdens sporten?

    Welk cijfer geef je je leven op dit moment?
    12345678910

    Zou sporten aan een hoger cijfer kunnen bijdragen?
    JaNee

    Hoe gemotiveerd ben je om je voedingspatroon om te gooien als dit nodig is op een schaal van 1 (niet gemotiveerd) tot 10 (zeer gemotiveerd)?
    12345678910

    Hoe gemotiveerd ben je om het door jou gestelde doel te bereiken op een schaal van 1 (niet gemotiveerd) tot 10 (zeer gemotiveerd)?
    12345678910

    DOEL

    Wat is je doel binnen één maand?

    Welk doel wil je bereiken binnen drie maanden?

    Welk doel wil je bereiken binnen zes maanden?

    Sport je om er beter uit te zien?

    Waarom ben je vandaag begonnen met de eerste stap naar een gezondere levensstijl in plaats van gister?

    BESCHIKBAARHEID

    Geef a.u.b. zoveel mogelijk opties door zodat wij jou naar wens kunnen inplannen

    Maandag
    06:00 - 07:00 uur07:00 - 08:00 uur08:00 - 09:00 uur09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur17:00 - 18:00 uur18:00 - 19:00 uur19:00 - 20:00 uur20:00 - 21:00 uur21:00 - 22:00 uur
    Dinsdag
    06:00 - 07:00 uur07:00 - 08:00 uur08:00 - 09:00 uur09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur17:00 - 18:00 uur18:00 - 19:00 uur19:00 - 20:00 uur20:00 - 21:00 uur21:00 - 22:00 uur
    Woensdag
    06:00 - 07:00 uur07:00 - 08:00 uur08:00 - 09:00 uur09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur17:00 - 18:00 uur18:00 - 19:00 uur19:00 - 20:00 uur20:00 - 21:00 uur21:00 - 22:00 uur
    Donderdag
    06:00 - 07:00 uur07:00 - 08:00 uur08:00 - 09:00 uur09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur17:00 - 18:00 uur18:00 - 19:00 uur19:00 - 20:00 uur20:00 - 21:00 uur21:00 - 22:00 uur
    Vrijdag
    06:00 - 07:00 uur07:00 - 08:00 uur08:00 - 09:00 uur09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur17:00 - 18:00 uur18:00 - 19:00 uur19:00 - 20:00 uur20:00 - 21:00 uur21:00 - 22:00 uur
    Zaterdag
    09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur
    Zondag
    09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur

    KENNISQUIZ

    Definieer ‘suiker’
    Niemand zou suiker moeten eten want het is slecht voor de mensSuiker is niet per definitie ongezondSuiker maakt dikZonder suiker kunnen mensen niet overleven

    Verzadigde vetten
    Zijn niet per definitie slechtZou je altijd moeten vermijden

    Vezels zitten het meest in
    SpinazieBruinbroodWitte rijstAvocado

    Ik val het meeste af door
    KrachttrainingCardio

    Refeeds zijn nodig om goed af te kunnen vallen
    Ik weet niet wat refeeds zijnJa, refeeds zijn nodigNee, refeeds zijn niet nodig

    Eiwitten zijn nodig voor
    Herstel van spierenHerstel van elke cel in je lichaamJe hebt amper eiwitten nodig

    Het belangrijkste om af te vallen is
    Veel sportenMinder eten

    Intakeformulier

    Vul hieronder je gegevens in die we kunnen bespreken tijdens ons intakegesprek. Dit gesprek is bedoeld om te bekijken wat jouw wensen en doelen zijn en daarnaast zullen wij hierin onze werkwijze bespreken. 

      ALGEMENE INFO

      Naam:

      Adres:

      Telefoonnummer:

      Geslacht:
      ManVrouw

      Geboortedatum:

      Lengte (cm)

      Gewicht (kg)

      Doel:

      LEVENSSTIJL

      Met welk activiteitenniveau zou jij je leven omschrijven:
      Sedentair (zittend beroep)Redelijk actief (dagelijks de hond uitlaten, een flink stuk fietsen naar werk, etc.)Actief (verpleegster, kapper)Zeer actief (werkend in de bouw)

      Hoe laat ga je ongeveer naar bed en hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?

      Rook je? Zo ja, hoeveel sigaretten per dag?

      Zou je je levensstijl bestempelen als gestructureerd, of is elke dag geheel anders?

      Hoe zou je je stressniveau momenteel beschrijven?
      Stressvrij (vakantie, pensioen, sabbatical)Soms een klein beetje stress (relaxte baan, student niet tijdens examens)Gemiddeld stress (full-time baan met deadlines en constant haast)Hoge stress (constant in beweging en stress voor deadlines met hoge verantwoordelijkheid)

      Wat is voor jou de beste manier om te ontspannen?

      Omschrijf je je huidige levensstijl als gezond?
      JaNee

      SPORTGEDRAG

      Welke sporten doe je momenteel, en hoe vaak per week?

      Welke sporten heb je in het verleden gedaan?

      Wat aan sport frustreert je het meest?

      Wat aan sport motiveert je het meest?

      Op welke manier kunnen wij jou het beste helpen tijdens een training?

      VOEDING

      Wat eet je gemiddeld op een dag?

      Eet je volgens een bepaald dieet?

      Ben je ergens allergisch voor?

      Is er iets dat je echt niet lust?

      Zou je je eten als gezond bestempelen?

      Houd je van koken?

      Eet je vaak buiten de deur, zo ja, hoevaak?

      Drink je frisdrank, zo ja, wat en hoeveel?

      Wil je graag begeleid worden door een diëtist? Zo ja, ben je dan bereid je voeding exact bij te houden in de Slim Living app?

      Drink je alcohol? Zo ja, wat en hoeveel per dag/week?

      Hoeveel koffie drink je per dag, en welke variant drink je?

      Neem je supplementen? Zo ja, welke? Zo nee, sta je er voor open deze te nemen?

      MEDISCHE ACHTERGROND

      Heb je in het verleden blessures/operaties gehad die het trainen zouden kunnen belemmeren?

      Heb je op dit moment een blessure?

      Spelen er gezondheidsproblemen? (hoge bloeddruk, hartritmestoornissen, snel moe, allergie, diabetes)

      Gebruik je medicatie?

      KARAKTER

      Beschrijf jezelf in 5 woorden

      Ben je competitief tijdens sporten?

      Welk cijfer geef je je leven op dit moment?
      12345678910

      Zou sporten aan een hoger cijfer kunnen bijdragen?
      JaNee

      Hoe gemotiveerd ben je om je voedingspatroon om te gooien als dit nodig is op een schaal van 1 (niet gemotiveerd) tot 10 (zeer gemotiveerd)?
      12345678910

      Hoe gemotiveerd ben je om het door jou gestelde doel te bereiken op een schaal van 1 (niet gemotiveerd) tot 10 (zeer gemotiveerd)?
      12345678910

      DOEL

      Wat is je doel binnen één maand?

      Welk doel wil je bereiken binnen drie maanden?

      Welk doel wil je bereiken binnen zes maanden?

      Sport je om er beter uit te zien?

      Waarom ben je vandaag begonnen met de eerste stap naar een gezondere levensstijl in plaats van gister?

      BESCHIKBAARHEID

      Geef a.u.b. zoveel mogelijk opties door zodat wij jou naar wens kunnen inplannen

      Maandag
      06:00 - 07:00 uur07:00 - 08:00 uur08:00 - 09:00 uur09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur17:00 - 18:00 uur18:00 - 19:00 uur19:00 - 20:00 uur20:00 - 21:00 uur21:00 - 22:00 uur
      Dinsdag
      06:00 - 07:00 uur07:00 - 08:00 uur08:00 - 09:00 uur09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur17:00 - 18:00 uur18:00 - 19:00 uur19:00 - 20:00 uur20:00 - 21:00 uur21:00 - 22:00 uur
      Woensdag
      06:00 - 07:00 uur07:00 - 08:00 uur08:00 - 09:00 uur09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur17:00 - 18:00 uur18:00 - 19:00 uur19:00 - 20:00 uur20:00 - 21:00 uur21:00 - 22:00 uur
      Donderdag
      06:00 - 07:00 uur07:00 - 08:00 uur08:00 - 09:00 uur09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur17:00 - 18:00 uur18:00 - 19:00 uur19:00 - 20:00 uur20:00 - 21:00 uur21:00 - 22:00 uur
      Vrijdag
      06:00 - 07:00 uur07:00 - 08:00 uur08:00 - 09:00 uur09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur17:00 - 18:00 uur18:00 - 19:00 uur19:00 - 20:00 uur20:00 - 21:00 uur21:00 - 22:00 uur
      Zaterdag
      09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur
      Zondag
      09:00 - 10:00 uur10:00 - 11:00 uur11:00 - 12:00 uur12:00 - 13:00 uur13:00 - 14:00 uur14:00 - 15:00 uur15:00 - 16:00 uur16:00 - 17:00 uur

      KENNISQUIZ

      Definieer ‘suiker’
      Niemand zou suiker moeten eten want het is slecht voor de mensSuiker is niet per definitie ongezondSuiker maakt dikZonder suiker kunnen mensen niet overleven

      Verzadigde vetten
      Zijn niet per definitie slechtZou je altijd moeten vermijden

      Vezels zitten het meest in
      SpinazieBruinbroodWitte rijstAvocado

      Ik val het meeste af door
      KrachttrainingCardio

      Refeeds zijn nodig om goed af te kunnen vallen
      Ik weet niet wat refeeds zijnJa, refeeds zijn nodigNee, refeeds zijn niet nodig

      Eiwitten zijn nodig voor
      Herstel van spierenHerstel van elke cel in je lichaamJe hebt amper eiwitten nodig

      Het belangrijkste om af te vallen is
      Veel sportenMinder eten

      • Doe de test